近些年來，高分辨率成像系統(tǒng)的使用使醫(yī)生得以觀察到患者體內(nèi)更細(xì)微的病灶。
以肺部的影像檢查為例，如有較多的腫瘤結(jié)節(jié)同時(shí)出現(xiàn)在患者體內(nèi)，那么該患者則會被診斷成同步性多原發(fā)性肺癌（synchronous multiple primary lung cancers, sMPLCs），但是同步性多原發(fā)性肺癌又很容易和肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移混淆在一起，兩者在CT影像中難以被區(qū)分。
為解決上述問題，最理想的辦法是切除所有病灶，然后對不同肺結(jié)節(jié)進(jìn)行組織學(xué)檢查與EGFR突變狀態(tài)的比較。
然而切除多個(gè)病灶也意味著會同時(shí)切除更多的肺組織，該操作很可能會影響到肺部的正常功能，這無疑會增加那些原本肺功能欠佳的患者的風(fēng)險(xiǎn)。
肺部微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用則使這種情況下的多發(fā)結(jié)節(jié)精準(zhǔn)切除成為了可能。
在此大環(huán)境背景下，廣東省人民醫(yī)院廣東省肺癌研究所與廣州柏視醫(yī)療科技有限公司聯(lián)合開展了基于三維重建模型多發(fā)肺結(jié)節(jié)精確切除手術(shù)，相關(guān)研究報(bào)告見刊于《Thoracic Cancer》。
患者情況
女性，48歲，CT影像檢查顯示左肺葉上有五個(gè)肺結(jié)節(jié)。
其左下肺上段外側(cè)亞段(LS6b)可見一個(gè)直徑9.2 mm，邊緣呈部分鋸齒狀的占主導(dǎo)的結(jié)節(jié)，經(jīng)確定為混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mGGO)，且該結(jié)節(jié)的體積在過去幾個(gè)月里有所增長（見圖1.a）；左下葉上節(jié)的上亞節(jié)和內(nèi)側(cè)亞節(jié)可見兩個(gè)純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGOs)，直徑分別是4.7mm（LS6a）和3.2mm（LS6c）（見圖1.b&c）；左上肺葉腹段內(nèi)側(cè)亞段和上舌段外側(cè)亞段還可見兩個(gè)純磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑分別是7?mm（LS3b）和4.4?mm（LS4a）（見圖1.d&e）。
患者病史除有口服高血壓降壓藥外，未發(fā)現(xiàn)其他顯著的疾病；肺功能檢查正常。
【圖1：結(jié)節(jié)CT影像及三維重建模型】
術(shù)前準(zhǔn)備
在進(jìn)行手術(shù)前，為進(jìn)一步評估病變位置和解剖結(jié)構(gòu)，研究團(tuán)隊(duì)對患者CT圖像進(jìn)行三維重建，將層厚為1.0 mm CT圖像數(shù)據(jù)作為輸入數(shù)據(jù)，使用柏視醫(yī)療的三維重建軟件PV-iCAS生成三維可視化模型，并利用顏色渲染突出支氣管和肺血管【圖1(f)】。研究團(tuán)隊(duì)在生成的三維重建模型基礎(chǔ)上進(jìn)行解剖特征檢查后，發(fā)現(xiàn)LS3b的小結(jié)節(jié)位于V3c與V3b + a的肺靜脈根之間(V3c為 S3bi之間的靜脈)。
在正式進(jìn)行切除前，研究團(tuán)隊(duì)讓患者置于右臥側(cè)位，并對其實(shí)行全身麻醉和單肺通氣，然后實(shí)施電視胸腔鏡手術(shù)。
僅用胸腔鏡進(jìn)行探入時(shí)，無法觀測到胸膜表面LS3b的小結(jié)節(jié)，基于PV-iCAS術(shù)前的三維重建使研究團(tuán)隊(duì)預(yù)先明確結(jié)節(jié)的位置，將它定位在位于V3c與V3b +肺靜脈根部之間。
當(dāng)確定了位置之后，研究團(tuán)隊(duì)沿著靜脈V3c和V3b + A【圖2(a1)-(a3)】對其進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，用鈍性和尖銳的電燒灼術(shù)切除結(jié)節(jié)。而對于在胸膜表面可見的LS4a上的結(jié)節(jié)，研究團(tuán)隊(duì)則使用內(nèi)窺鏡吻合器進(jìn)行楔形切除以切除p - GGO【圖2(b1)–(b3)】。
針對下葉上段的3個(gè)結(jié)節(jié)，研究團(tuán)隊(duì)使用ICG結(jié)合近紅外熒光技術(shù)進(jìn)行標(biāo)記后，對其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的S6肺段切除術(shù)【圖2(c1)–(c3)】，同時(shí)切除肺門及隆突下淋巴，而后送往病理科進(jìn)行檢驗(yàn)。
【圖2：外科手術(shù)。（a1–a3）LS3b中的結(jié)節(jié)位于V3c和V3b + a的肺靜脈根部之間，并通過電灼法進(jìn)行銳性剝離和鈍性剝離去除；（b1-b3）在胸膜表面可見LS4a的肺結(jié)節(jié)，A4b從縱隔（主肺動(dòng)脈）分支出來；IntA5，A5從小葉間動(dòng)脈分支；（c1–c3）靜脈注射吲哚菁綠（ICG）后確定了節(jié)間平面】
術(shù)后組織病理學(xué)檢查
對切除下來的結(jié)節(jié)進(jìn)行病理檢驗(yàn)后，研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)LS6b的主導(dǎo)結(jié)節(jié)是T1aN0M0浸潤性腺癌(腺泡(90%)，鱗狀細(xì)胞(10%)增長)，LS6a的結(jié)節(jié)是微浸潤性腺癌，而LS6c的結(jié)節(jié)是良性的；LS3b上的小結(jié)節(jié)為原位腺癌(AIS)(圖3(a)，(b))， LS4a中的另一個(gè)結(jié)節(jié)為微浸潤性腺癌(MIA)。此外，所有的淋巴結(jié)節(jié)檢查均為陰性(Figure 3(c),(d))，綜合臨床檢查標(biāo)準(zhǔn)，該患者最終診斷結(jié)果為同步多發(fā)性原發(fā)性肺癌（sMPLC）。
【圖3：組織病理學(xué)檢查 (a)原位腺癌(AIS)；(c d)淋巴結(jié)檢查陰性】
討論
整場手術(shù)共持續(xù)了255分鐘，患者總失血量為20 ml。研究團(tuán)隊(duì)于手術(shù)次日成功移除患者的胸腔引流管，術(shù)后第五日患者順利出院，期間沒有任何并發(fā)癥。
從預(yù)后來看，同步多發(fā)性原發(fā)性肺癌的預(yù)后較好于肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，而主導(dǎo)病灶所處的階段也影響患者長期預(yù)后的情況，因此這類病灶有必要進(jìn)行優(yōu)先處理并采取手術(shù)干預(yù)，但同時(shí)也不能忽略非主導(dǎo)的病灶，這類病灶也提供了非常重要的信息以供研究區(qū)分患者究竟是同步多發(fā)性原發(fā)性肺癌的還是肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。
在本次案例中，對肺部進(jìn)行三維可視化用以術(shù)前評估是一種非常有效的方式，令研究團(tuán)隊(duì)得以非常準(zhǔn)確地定位到這五個(gè)結(jié)節(jié)并在手術(shù)中進(jìn)行切除，最后用于診斷出患者是同步多發(fā)性原發(fā)性肺癌而不是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌。
血管、支氣管、病灶和鄰近組織在肺部一直存在著錯(cuò)綜復(fù)雜的空間關(guān)系，為了便于搞清這些關(guān)系，借助術(shù)前的三維重建可視化是非常有必要的，我們相信基于PV-CAS的三維重建軟件更有助于醫(yī)生們安全準(zhǔn)確地同時(shí)切除多個(gè)結(jié)節(jié)。
廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）創(chuàng)建于1946年，綜合實(shí)力名列國內(nèi)前茅，患者來源覆蓋國內(nèi)外，深受廣大群眾信賴。醫(yī)院各專科亞?？圃O(shè)置齊全，共有12個(gè)國家臨床重點(diǎn)?？?、30個(gè)廣東省臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?學(xué)科，醫(yī)院整體科研實(shí)力雄厚，標(biāo)志性科研項(xiàng)目成績斐然。
廣東省肺癌研究所所長由享有國際聲譽(yù)的著名肺癌專家吳一龍教授擔(dān)任 ，研究所集腫瘤醫(yī)療、科研、教學(xué)為一體，全方面進(jìn)行肺癌的預(yù)防、診斷及治療的研究，學(xué)科設(shè)置相對齊全、技術(shù)力量雄厚、儀器設(shè)備先進(jìn)，除臨床和醫(yī)技科室外，還建立了基礎(chǔ)轉(zhuǎn)化研究科室（中心實(shí)驗(yàn)室），開展國際先進(jìn)的靶向分子診斷和研究，集腫瘤科學(xué)研究和臨床分子預(yù)測功能于一身。
Chu, X., Chen, Z., Lin, S., Tang, W., Zhang, J., Lai, Y., Fu, R., Qiu, Z., Lin, J., Nie, Q., Yang, X., Wu, Y. and Zhong, W., 2021. Precise resection of multiple pulmonary nodules using a three‐dimensional reconstruction model: A case report. Thoracic Cancer, 12(6), pp.970-973.
